Una qualsiasi delle domande seguenti si adatta al vostro caso? (rispondere Si o No)

1.Siete affetto da malattie trasmissibili? fisiche o mentali? siete un consumatore di droghe o sostante illecite?

2.Siete mai stato arrestato per crimini legati a offesa della morale pubblica o violazioni, legate all’assunzione di sostanze proibite? siete mai stato arrestato per due o più volte per crimini per cui la pena complessiva fosse di 5 anni o più? avete cercato di entrare a far parte di organizzazioni criminali?

3. Siete mai stato coinvolto in passato o tutt’ora, in attività  di spionaggio o sabotaggio? in attività di terrorismo o genocidio? fa il 1933 ed il 1945 siete stati coinvolti in alcun modo nelle persecuzioni ad opera dei Nazisti tedeschi o dei loro alleati?

4. State cercando lavoro in USA? sete mai stati espulsi in precedenza dagli USA? avete mai cercato di entrare nel paese con un visto illegale o simulando la persona di un altro?

5. Avete mai sottratto un bambino ad un cittadino americano incaricato della sua custodia? 

6. Vi è mai stato negato il visto per entrare in USA? dove? quando?

7. Avete mai chiesto asilo contro persecuzioni di vario tipo?

IMPORTANTE: se avete risposo SI ad almeno una delle domande di cui sopra, vi preghiamo di contattare l’ambasciata statunitense nel vostro paese PRIMA del vostro ingresso nel paese.
 

Il resto del documento prosegue con alcune dichiarazioni che affermano l’indiscutibile diritto dell’ufficiale doganale di rifiutare per un qualsiasi motivo l’ingresso nel paese. 
Ciliegina finale è la specificazione del tempo necessario per compilare il modulo.